Het leven rekken bij een terminale ziekte is vaak in strijd met het welzijn van de patiënt, zo zeggen veel artsen. Bovendien rijzen de kosten voor de gezondheidszorg de pan uit. Het is een bekend dilemma: voegen we jaren aan het leven toe of leven aan de jaren?
Volgens een recente enquête van artsenorganisatie KNMG zou tweederde van de medici ernstig zieken langer doorbehandelen dan wenselijk is. Drie deskundigen over de dilemma’s die zij ervaren bij de behandeling van patiënten in de laatste levensfase.
Het lijkt ongepast, haast onethisch, om de vraag te stellen of een bepaalde behandeling niet te duur is voor een ernstig zieke patiënt. Stel je voor dat een arts tegen een sterk vermagerde, tegen kanker vechtende man zegt: „Sorry, die behandeling krijgt u niet, want die is veel te duur.” Dat is toch onbestaanbaar? Of ligt het genuanceerder? Er is ook een andere kant. Want niet ‘the sky is the limit’, maar de geldpot is begrensd. De middelen zijn schaars. Hoe kan je die eerlijk en doelmatig verdelen? Want als je voor de ene groep meer doet, betekent dat automatisch dat je minder kunt doen voor een andere groep. Bovendien: is doorbehandelen wel altijd in belang van de patiënt? Is het middel soms niet erger dan de kwaal? Kan medisch behandelen ontaarden in medisch mishandelen? Worden patiënten soms te lang, te intensief en wellicht overbodig doorbehandeld, waardoor onnodige bijwerkingen het levenseinde juist verzwaren in plaats van verlichten?
Prof.dr. Johan Polder (46) is als gezondheidseconoom dagelijks bezig met vragen over zorgkosten. „In de economie gaat het erom dat we de euro, die we maar één keer kunnen uitgeven, zo goed mogelijk besteden. In de gezondheidseconomie gaat het over keuzes die we moeten maken op het terrein van gezondheid, preventie en zorg.”
Ook in de palliatieve zorg moeten keuzes gemaakt worden, vaak bij een ernstig ziekbed. Dat kunnen lastige afwegingen zijn, niet alleen op economische gronden. „Mijn gevleugelde uitspraak is: ‘Alles wat nodig is kan, maar alles wat kan is niet nodig’, zegt Janneke Koningswoud-ten Hove (59), verpleegkundige in de palliatieve zorg en algemeen directeur van de St. Palliatieve Zorg Dirksland, waaronder het hospice Calando en het consultatieteam Palliatieve Zorg vallen.
„In onze beroepsgroep hebben we te maken met dure geneesmiddelen,” vertelt dr. H.J. (Erik) Agteresch (42), werkzaam in het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis te Goes en Vlissingen. Als internist-hematoloog behandelt hij mensen met kanker. „Verder worstelen oncologische patiënten vaak met vragen rondom de dood. Met enige regelmaat valt het woord ‘euthanasie’ in de spreekkamer,”
Hoe kijken deze deskundigen naar de ongelimiteerde kostenstijging van de medische zorg? Is een medische behandeling, met name in de laatste levensfase, wel altijd in het belang van de patiënt?
De zorgkosten rijzen de pan uit, de levensverwachting stijgt en de medische techniek schrijdt voort. Er zijn allerlei behandelingen mogelijk. Moeten de kostenstijging in de zorg niet vaker afgewogen worden tegen het maar blijven doorgaan met behandelen?
Gezondheidseconoom Polder kent de getallen. „In de achterliggende veertig jaar stegen de zorguitgaven twee keer zo hard als het nationaal inkomen. Van iedere euro die we uitgeven komt dertien cent in de zorg terecht.” Het geld gaat niet alleen via onze premies naar de zorg, maar grotendeels via de inkomstenbelasting. Volgens het Centraal Planbureau zullen veel Nederlanders rond 2040 ongeveer de helft van hun inkomen aan zorgpremies kwijt zijn. Polder:„Als we dat ervoor overhebben, is het geen probleem. We houden dan echter veel minder geld over voor bijvoorbeeld onderwijs, snelwegen, huizen, auto’s en vakanties.” De gezondheidseconoom noemt drie argumenten om dit niet te willen. „Ten eerste voegen sommige behandelingen nog maar heel weinig toe. Moet je heel veel geld uitgeven voor iets wat weinig oplevert? Ten tweede zijn de zorguitgaven erg ongelijk verdeeld. Op jaarbasis wordt dertig procent van de totale zorgkosten besteed aan één procent van de bevolking. En kijken we naar de tien procent duurste patiënten, dan gebruiken zij gezamenlijk zeventig procent van het totaal.” Polder is bang dat de solidariteit hierdoor in de gevarenzone komt. „Dit wordt versterkt door het derde punt,” vult de gezondheidseconoom aan:„Veel mensen hebben het gevoel dat er in de zorg geld over de balk wordt gegooid. Foto’s die twee keer worden gemaakt, patiënten die van het kastje naar de muur worden gestuurd, onnodige behandelingen. En het moet gezegd worden dat de huidige financiering van de zorg artsen ook financieel prikkelt om zo veel mogelijk verrichtingen te doen, met ondoelmatige zorg als gevolg.” De hoogleraar trekt een stevige conclusie: „Willen we de zorguitgaven afremmen dan betekent dit dat we ‘nee’ moeten verkopen. ‘Nee’ tegen dure medicijnen of kostbare apparatuur. ‘Nee’ tegen zorgaanbieders. En ‘nee’ tegen bepaalde patiënten. Dat klinkt nogal rechttoe rechtaan, maar het zal wel heel lastig zijn om een duidelijke grens te leggen tussen verantwoorde en onverantwoorde zorg.”
Dokter Agteresch kent dergelijke afwegingen in de spreekkamer tegenover zijn patiënten. Aan de behandeling van kankerpatiënten hangt meestal een fors prijskaartje. „Een nieuw middel is vaak erg duur. Zo schrijf ik met enige regelmaat een medicijn voor bij de ziekte van Kahler dat meer dan zesduizend euro per drie weken kost.” Hij pleit daarom voor betere bewaking van de registratie van de nieuwe middelen, zeker wanneer er een ruime behandelkeus is. Agteresch geeft een voorbeeld. „Chronische Myeloïde Leukemie kan sinds enkele jaren goed behandeld worden met tabletten. De behandeling met het ene medicijn kost nog steeds dertigduizend euro per jaar. Een nieuw middel met iets betere resultaten kost veertigduizend euro per jaar. De landelijke richtlijn adviseert dit nieuwe middel. Artsen maken zich er meestal niet druk om dat dit dan wel tienduizend euro meer is.” De internist-hematoloog wil dat ter discussie stellen. „Het gaat namelijk om een vergelijking tussen twee goede medicijnen.”
„Ik vind het economisch motief ondergeschikt aan de morele afweging over wel of niet behandelen,” reageert verpleegkundige Koningswoud. „Vaak wordt aan een ongeneeslijk zieke een behandeling voorgesteld met als doel een beperkte levensduurverlenging met het inleveren van kwaliteit van leven aan de ongeneeslijk zieke voorgesteld, zonder daarbij de kosten in ogenschouw te nemen. Dan is niet de economische afweging alleen het argument waarop dit afgewogen moet worden, maar ook de voorbereidingstijd op het sterven.”
Meer over dit onderwerp leest u in de GezinsGids van 8 augustus.